Gestantes com anticorpos anti-TPO positivos e função tireoidiana normal não devem mais receber tratamento preventivo com hormônio. Três grandes estudos recentes mostraram que a medicação não reduz riscos de abortamento ou parto prematuro nesses casos.

Em razão dessas evidências, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia atualizaram as recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de alterações da tireoide na gestação.

As novas orientações seguem a diretriz publicada pela Associação Americana da Tireoide em junho deste ano, quase uma década após a última atualização, em 2017.

No Brasil, o anúncio das mudanças foi feito nesta sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, no painel “Disfunção tireoidiana na gestação: o manejo que evita danos irreversíveis”.

Detalhes do tratamento

Pela nova diretriz, gestantes com anticorpos anti-TPO positivos, mas com função tireoidiana preservada (níveis normais de T4), não devem receber levotiroxina como medida preventiva. O T4 é um dos hormônios que regulam o metabolismo do corpo.

Apesar da orientação para não usar o hormônio nesses casos, a função da glândula continuará sendo monitorada, pois estudos indicam maior risco de desenvolvimento de hipotireoidismo ao longo da gestação.

O subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Cleo Mesa Júnior, explica que o anticorpo positivo indica apenas predisposição a alterações da tireoide. “Se os hormônios TSH e T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado em usar levotiroxina apenas pela presença do anticorpo positivo”, esclarece.

Para mulheres que já apresentavam hipotireoidismo antes da gestação, a orientação permanece: aumentar em cerca de 30% a dose habitual do hormônio assim que a gravidez for confirmada.

Rastreamento precoce

O Brasil manterá o rastreamento precoce de todas as gestantes, desde o início da gravidez, para identificar quem realmente necessita de tratamento. A decisão difere da nova diretriz americana, que sugere rastreamento seletivo apenas em mulheres com fatores de risco, como idade materna, obesidade e número de gestações anteriores.

Segundo especialistas, a recomendação internacional baseada em fatores de risco é controversa, pois não há evidências científicas definitivas de que testar apenas quem tem risco seja mais eficaz do que rastrear todas as gestantes.

“O rastreamento seletivo pode deixar de identificar algumas mulheres com alterações da tireoide, mas que não apresentam os fatores de risco considerados na triagem”, alerta Cleo Mesa Júnior.

A estratégia brasileira visa maior individualização dos casos, evitando excesso de medicação e garantindo o diagnóstico de quem realmente precisa de tratamento.

Hipotireoidismo subclínico

Outra mudança importante diz respeito ao hipotireoidismo subclínico, situação em que o TSH está elevado, mas o T4 livre permanece normal. Agora, o início do tratamento para TSH entre 4,0 e 10 mUI/L será focado no primeiro trimestre da gestação, período em que o desenvolvimento fetal depende mais do hormônio materno.

Se o problema for identificado apenas no segundo ou terceiro trimestre, a recomendação é acompanhar a função tireoidiana sem iniciar levotiroxina, exceto se o TSH for superior a 10 mUI/L.

O representante da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia reforça que não há evidência científica clara de benefício em iniciar o tratamento hormonal de rotina fora do primeiro trimestre. “A decisão deve considerar o nível do TSH, o T4 livre e o momento da gestação”, afirma Cleo Mesa Júnior.

Antes da diretriz norte-americana, a reposição hormonal poderia ser considerada em qualquer fase da gestação.

Repetição de exame

A diretriz internacional recomenda repetir o exame de TSH em até três semanas antes de decidir pelo início do tratamento, pois algumas alterações podem ser transitórias. No Brasil, as sociedades médicas orientam não aguardar esse período para repetir a coleta, devido à dificuldade de garantir retorno rápido no sistema de saúde e ao risco de perder a janela de oportunidade para tratamento.

Atualização dos fatores de risco

Quando não for possível testar todas as gestantes, a diretriz prioriza o rastreamento em mulheres com maior risco, como:

• Histórico de hipo ou hipertireoidismo;
• Cirurgia ou tratamento prévio da tireoide;
• Doenças autoimunes, como diabetes tipo 1;
• Histórico familiar de doença tireoidiana;
• Infertilidade;
• Dois ou mais abortamentos;
• Uso de medicamentos que interfiram na glândula.

Deixam de ser considerados fatores de risco a idade materna, obesidade e número de gestações anteriores, pois segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, são características muito comuns e pouco precisas para identificar quem realmente apresenta disfunção tireoidiana.

Iodo

Outra recomendação trata do iodo, micronutriente essencial para a produção dos hormônios tireoidianos. A necessidade aumenta durante a gestação e amamentação, e a diretriz americana orienta suplementação já no pré-natal.

No Brasil, no entanto, a suplementação de iodo não é indicada para todas as gestantes, devendo ser individualizada principalmente para mulheres com risco de ingestão insuficiente.